CONTOH SURAT PERMOHONAN MENDAFTARKAN DIRI

Kepada Yth:

…………….

Jl. ………….

Telpon/Fax. No. ………..

PERMOHONAN MENDAFTARKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1.     N a m a                              :     ......................................................

2.     Tempat & tanggal lahir     :     .......................................................

3.     Jenis Kelamin                    :     .......................................................

4.     A g a m a                           :     .......................................................

5.     Nomor KTP                      :     ........................................................

6.     Pendidikan Terakhir          :     ......................................................

7.     Alamat                              :     .................................................

                                                        ................................................. Kode Pos : ..............

8.     Pekerjaan sekarang            :     .....................................................

       Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai ...................... di ............... Periode ....... masa jabatan Tahun ..........-........

Terlampir dokumen persyaratan, berupa:

1.           Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2.           Daftar Riwayat Hidup;

3.           Fotokopi Ijazah sarjana yang telah dilegalisasi;

4.           Asli surat keterangan dokter tentang kesehatan jasmani dan rohani;

5.           Asli surat keterangan dari kepolisian tentang kelakuan tidak tercela;

6.           Foto copy piagam penghargaan dan/atau sertifikat dan/atau surat keterangan dalam bidang penyiaran;

7.           Asli surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pejabat struktural pemerintah;

8.           Asli surat pernyataan nonpartisan (tidak berpartai);

9.           2 (dua) lembar pasfoto berwarna ukuran 4 x 6.

            Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini.

Demikian, atas perhatian saudara, disampaikan terima kasih.

 ..........................., ............................

Yang mendaftarkan diri/melamar,

         

( ....................................................)