CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP

Nomor             :                                                                                              ………….., ………….

Lampiran         :

Perihal             : Permohonan Persetujuan Prinsip Sebagai Perusahaan …………..

Kepada

…………

di

…………

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor ../.../…/……. tanggal [……………..] dan Surat Edaran Bank Indonesia Nomor …/…/… tanggal [………….] masing-masing tentang Perusahaan […………..], dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan prinsip sebagai Perusahaan Pialang Pasar Uang Rupiah dan Valuta Asing. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan data sebagai berikut:

1.   Identitas Perusahaan:

Nama perusahaan              : ...................................................

Tempat kedudukan           : ...................................................

Nomor telepon/Faksimili   : ...................................................

Alamat korespondensi      : ...................................................

2.   Fotocopy rancangan akta pendirian badan hukum , termasuk rancangan anggaran dasar.

3.   Data kepemilikan berupa daftar calon pemegang saham berikut rincian besarnya masing-masing kepemilikan saham, disertai dengan:

1. Pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm
2. Fotocopy tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk atau paspor
3. Daftar riwayat hidup
4. Surat pernyataan pribadi yang menyatakan bahwa tidak pernah melakukan tindakan tercela  di bidang perbankan, keuangan, dan usaha lainnya serta tidak pernah di hukum karena terbukti melakukan tindak pidana kejahatan.
5. Akta pendirian badan hukum, yang memuat anggaran dasar berikut perubahan-perubahannya yang telat mendapat pengesahan dari instansi berwenang termasuk bagi badan hukum asing sesuai dengan ketentuan yang berlaku di negara asal badan hukum tersebut (apabila calon pemegang saham merupakan badan hukum).
6. Seluruh struktur kelompok usaha yang terkait dengan Perusahaan Pialang dan badan hukum pemilik Perusahaan Pialang sampai dengan pemilik terakhir (apabila calon pemegang saham merupakan badan hukum).

4.   Daftar calon anggota Dewan Komisarisdan anggota Direksi, disertai dengan:

1. Pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm.
2. Fotocopy tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk atau Paspor.
3. Daftar riwayat hidup.
4. Surat pernyataan pribadi yang menyatakan bahwa tidak pernah melakukan tindakan tercela di bidang perbankan, keuangan, dan usaha lainnya serta tidak pernah di hukum karena terbukti melakukan tindak pidana kejahatan.

5.   Rencana susunan dan struktur organisasi, serta personalia.

6.   Rencana kerja (business plan) untuk tahun pertama.

7.   Rencana strategis jangka menengah dan panjang (corporate plan).

8.   Sistim dan prosedur kerja.

9.   Fotocopy bukti setoran modal sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh perseratus) dari modal disetor minimum yang disahkan oleh Bank di Indonesia dimana deposito ditempatkan, atas nama salah satu calon pemilik untuk pendirian Perusahaan Pialang yang bersangkutan.

Surat permohonan beserta lampiran tersebut di atas kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari di ketahui terdapat hal-hal yang tidak benar, maka kami bersedia menerima resiko dan akibat dari tindakannya yang diambil oleh Bank Indonesia.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                            Hormat kami,

                                                                                                            Nama Perusahaan

                                                                                                            Ttd/Cap Perusahaan

                                                                                                            Materai Rp. 6000,-

                                                                                                            (…Nama Jelas….)