CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

SURAT PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kepada:

Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota

Dan Permukiman Kota [nama kota]

di

[...........................]

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           : .........................................................................................

Pekerjaan                     : .........................................................................................

Bertindak atas nama   :. .........................................................................................

Alamat dan No. Telp :. .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh bangunan/membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu/batu/beton/besi.

Digunakan sebagai      : .........................................................................................

Terletak di persil         : .........................................................................................

Kelurahan                    : .........................................................................................

Kecamatan                  : .........................................................................................

Status tanah                : .........................................................................................

Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan:

Kepada                  : .........................................................................................

Nama                     : .........................................................................................

Alamat                  : .........................................................................................

Keterangan lain     : .........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut:

1.      Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);

2.      Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang berwenang;

3.      Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.

4.      Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan;

5.      Gambar rencana bangunan (bestek) skala [........................................................]

6.      Perhitungan dan gambar konstruksi:

[.......................................................................................................................]

[.......................................................................................................................]

[.......................................................................................................................]

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

[kota ] [tgl, bln, thn]

Menyetujui,

    Pemilik tanah                                                                                    Pemohon tersebut di atas

                                                                                                                       

                                                                                                                    Materai Rp. 6.000

(..Nama Terang..)                                                                                       (..Nama Terang..)