CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN PENGURUS/PEMEGANG SAHAM

SURAT PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN

PENGURUS/PEMEGANG SAHAM

                                                                                                            …………., …………..

Nomor             : ……/…/…..

Lampiran         : …………………………….

Perihal             : Permohonan Izin Perubahan Pengurus/Pemegang Saham

Kepada

……………

di

…………….

            Menunjuk Peraturan Bank Nomor ../../…/… tanggal […………]. dan Surat Edaran Bank Indonesia Nomor ../…/… tanggal [………..] masing-masing tentang Perusahaan Pialang Pasar Uang Rupiah dan Valuta Asing, dengan ini kami mengajukan permohonan izin perubahan pengurus/pemegang saham dengan data sebagai berikut:

1. Pengurus/pemegang saham yang diganti:

Nama         : …………………..

Jabatan      : …………………..

Alamat      : …………………..

2. Calon pengurus/pemegang saham:

Nama         : ……………………

Jabatan      : ……………………

Alamat      : ……………………

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan:

Daftar calon pengurus dan atau pemilik saham yang diusulkan dengan dilengkapi surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa tidak pernah melakukan tindakan tercela di bidang perbankan, keuangan, dan usaha lainnya serta tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana kejahatan.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau paspor yang masih berlaku calon pengurus dan atau pemilik saham yang diusulkan.

Daftar Riwayat Hidup.

Pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm.

Surat permohonan beserta lampiran tersebut di atas kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari di ketahui terdapat hal-hal yang tidak benar, maka kami bersedia menerima resiko dan akibat dari tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia.

            Demikian dan atas persetujuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[Nama Perusahaan]

Ttd/Cap Perusahaan

Materai Rp. 6000,-

(..Nama Lengkap..)